お子さんが予防接種を受ける場合、保護者（父、母、後見人）が同伴することが原則ですが、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態をふだんからよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母等）などが同伴し、予防接種を受けることも可能です。
　ただし、その場合は保護者の委任状が必要となります。予診票の裏面に印刷されている委任状に、保護者が記入し、医療機関に提出してください。

＜委任状＞